三件事先弄清楚
- 這裡說的「學生團保」，是《高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例》規定的保險，對象是高級中等以下學校的學生，以及依《幼兒教育及照顧法》在教保服務機構就讀的幼兒；條例第7條規定學生及幼兒都要參加。大學、專科的學生團保不在這部條例裡，條件要看學校公告的契約。
- 醫療保險金分成住院醫療、傷害門診、燒燙傷及需重建手術三種（條例第14條）。因為受傷到診所看門診，屬於可申請的項目（實際金額依當學年度條款的起賠門檻計算）；單純生病看門診，條例第17條把「疾病門診」費用排除在給付之外。
- 申請時要附診斷證明書和醫療費用收據（理賠補助及管理辦法第9條）；知道事故後10日內要通知保險公司，請求權2年內不行使就消滅。
這份保險是誰在保
依教育部國民及學前教育署民國115年8月18日發布的新聞稿，115學年度全國高級中等以下學生及幼兒團體保險由國泰人壽得標承保。保險費由政府主管機關補助三分之一，其餘三分之二由家長分兩學期繳（條例第10條）；理賠補助及管理辦法第5條規定，學校每學期註冊時把保險費列入代收費用。
條例第11條另列出由政府全額補助保費的對象，包括低收入戶成員、領有重度以上身心障礙證明者或其子女、原住民、高山或偏遠地區學校學生，以及離島地區的幼兒或國民義務教育學生，由學校審核證明後造冊。
保險期間依《理賠補助及管理辦法》第10條，是每年8月1日到隔年7月31日；應屆畢業又沒有繼續升學的學生，保到8月31日。換句話說，保險效力是以學年計算，不是只在上課日才有。
什麼情況能申請醫療保險金
條例第13條的基本規定是：被保險人因疾病或意外事故，導致死亡、失能、傷害或需要治療時，保險公司在保險金額範圍內給付。條例第14條把給付分成身故、醫療、失能、生活補助、集體中毒五大類，醫療保險金再細分為：
- 住院醫療保險金：生病或受傷住院都適用。
- 傷害門診保險金：因意外受傷到門診、急診治療。
- 燒燙傷及需重建手術保險金。
這裡最容易誤會的是門診。小朋友運動扭傷、跌倒撞到頭到骨科或外科診所處理，屬於「傷害門診」；感冒、腸胃炎、過敏這類疾病看門診，條例第17條第3款明列「掛號、疾病門診、診斷書、傷患運送、病房陪護或指定醫師等費用」不列入給付範圍，例外只有因流產或分娩支出的掛號與門診費用。孩子受傷後若出現需要立刻處理的狀況，先看小孩什麼狀況要掛急診，保險的事之後再辦。
另外兩點也寫在條例裡：
- 投保時已經在生病中的疾病，保險公司仍要負給付責任；但高級中等學校進修部及國民補習學校學生不適用這項規定（第13條第3項）。
- 一定年齡以上的被保險人，只有意外事故才給付，年齡由教育部定（第13條第1、2項）。
哪些費用不賠
除了上面講的疾病門診、掛號費、診斷書費，條例第17條還列出幾類不給付的項目，例如：
- 整形美容、天生畸形整復、牙科鑲補或裝設義齒、眼鏡、助聽器等費用；但因意外傷害事故造成的不在此限，且裝設以一次為限。
- 健康檢查、療養、靜養等不是以直接診治為目的的費用。
- 未領有醫師執業執照者的醫療費用，所以國術館、接骨所之類的收據不在範圍內。
第16條另規定，因被保險人故意行為、犯罪行為、非法施用毒品，或戰爭、內亂等造成的事故，保險公司不負給付責任。
每一項給付能拿多少、醫療保險金從多少錢開始賠、上限多少，條例第8條第2項交給保險費審議會審議，再由教育部公告；細節寫在當學年度的保單條款裡（辦法第15條）。金額每學年可能調整，請以學校發的家長通知或承保公司公布的當學年度條款為準。
要準備哪些文件
《高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險效力理賠補助及管理辦法》第9條規定，申請醫療保險金要備齊：
- 保險金申請書；
- 受益人身分證明，以及受益人與被保險人的關係證明（受益人原則上是學生本人，條例第4條第8款）；
- 診斷證明書；
- 醫療費用收據；
- 有重大傷病證明的，一併附上。
申請時由學校確認學生的學籍或幼兒身分。國教署常見問答也提醒，理賠申請書上的「投保學校證明欄」、受益人匯款帳號、收據與診斷證明書要逐項確認簽章、附齊。
看診當下就可以跟診所說要申請學生團保，請院所開立診斷證明書與收據。診斷書怎麼申請、費用多少，可以參考診斷書怎麼開；診所依法應該開給收費收據，相關規定見看病可以不給收據嗎。診斷書費用本身不在團保給付範圍內，這筆要自己負擔。
申請流程與期限
依辦法第7條與第8條，流程大致是：
- 通知：學校或受益人應在知道事故發生之日起10日內通知保險公司。可以先聯絡孩子的學校，辦法第7條要求學校協助受益人申請保險金。
- 送件：通知後盡快備齊文件提出申請；學校依規定要協助受益人辦理保險金申請。
- 給付：保險公司收齊文件後15日內給付，逾期要加付年利一分的遲延利息，除非延誤原因可歸責於學校或申請人。
最後的期限是條例第18條：保險請求權自得為請求之日起2年不行使就消滅。孩子受傷後要回診好幾次時，10日內的通知仍要先做，收據則可以陸續保留，整理齊全後送件，但不要超過2年。
弱勢學生的重大手術補助
保費全額由政府補助的學生（條例第11條所列對象），因疾病或傷害住院、在事故發生一年內施行重大手術時，除一般給付外，還能檢具醫療費用收據與診斷證明書，向保險公司專案申請手術費補助（條例第15條、辦法第14條）。重大手術範圍列在辦法第13條，共27項，包括開顱、心臟、癌症、骨髓移植等手術；同一疾病或意外事故累計最高新臺幣20萬元。
對理賠結果有意見
保險公司不賠或賠的金額有爭議時，條例第21條規定由教育部委託依金融消費者保護法設立的爭議處理機構進行調處，費用由教育部負擔。調處成立並經法院核可後，與民事確定判決有同一效力。
常見問題
孩子在補習班受傷，可以申請嗎？
條例第13條沒有限定事故一定要在校內發生，重點是事故發生在保險期間、屬於給付項目且不在除外範圍內。實際是否給付，以當學年度保單條款與保險公司審核為準。
已經用健保看病了，還能申請學生團保嗎？
條例沒有規定使用健保就不能申請學生團保，申請時附的是自己實際付費的收據。國教署常見問答另寫到，沒有健保身分的學生，自負金額在保單條款約定的保險金額以內，也可以理賠。
大學生也是同一套規定嗎？
不是。這部條例第4條把對象限定在高級中等以下學校與教保服務機構，大專校院學生的團體保險條件，請看就讀學校公告的保險契約。